心梗、卒中和静脉血栓栓塞症是全球前三位致死性心血管疾病。血栓形成是这三个疾病共同的发病机制。近年来，心梗、卒中导致的猝死事件频发，公众对两者的危险程度已有所了解，但对于静脉血栓栓塞症的认知，则远远不足。
2024年10月13日是第11个世界血栓日，10月是中国“血栓防治宣传活动月”。本次活动的主题是“栓不住，动起来——静脉血栓与共病、复合病”，旨在唤起公众对静脉血栓及其并发症、合并症的认识和关注，积极科学预防，拒绝静脉血栓风险，共享健康未来。
在复旦大学附属中山医院青浦分院“血栓防治宣传活动月”科普活动现场，前来咨询的市民朋友们提问踊跃，有的反映自己患有房颤，是否要服药防范血栓；有的询问自己工作性质久坐状态，是否有形成静脉血栓风险；有的则诉说家人久病卧床，如何防范血栓形成。医生们耐心解答市民疑问，大家纷纷表示，活动很有意义，收获满满。现场活动结束后，复旦大学附属中山医院青浦分院副院长、呼吸科主任医师杜春玲特别提醒，肺动脉栓塞是静脉血栓最常见、最严重的并发症，同样可能导致猝死。为了防止肺栓塞的发生，高危人群需要采取一系列日常预防措施和自我防护策略。包括保持适度活动、穿弹力袜、保持良好的饮食习惯、充分饮水防止血液黏稠、戒烟限酒等。
静脉血栓风险高，严重并发症随时威胁生命
静脉血栓栓塞症是指血液在静脉内不正常的凝结，使血管完全或不完全阻塞，从而导致静脉回流障碍的一类疾病，包括深静脉血栓形成和肺栓塞(PE)，前者是在下肢的深静脉内形成血栓，后者是血栓随血流到达肺部阻塞肺动脉。深静脉血栓和肺栓塞两者相互关联，是静脉血栓栓塞症在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。
深静脉血栓形成常发生在下肢。深静脉血栓早期，即发病30天内，主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛等，严重情况可表现为极度肿胀、剧痛、皮肤发亮呈青紫色，若未及时处理，可发生休克或皮肤及组织坏死。深静脉血栓在发病30天后进入慢性期，最常见的危害为血栓形成后综合征，主要表现为患肢的沉重、胀痛、湿疹等，严重的患者可出现下肢的高度肿胀、经久不愈的溃疡等症状。
而一旦血栓脱落，随着血液流动可能移动到肺的动脉血管，并阻断肺动脉的血流，发生肺栓塞。肺栓塞会对呼吸系统和心脏功能产生严重影响，轻者发生低氧血症，重者出现呼吸衰竭，同时可能发生急性右心衰竭、心肌缺血甚至合并心肌梗死，若伴有其他心脏疾病，可能导致肺梗死，引起胸痛，胸闷、咯血等症状，甚至可危及生命。因此，肺栓塞是静脉血栓最常见、最严重的并发症，导致猝死的重要原因之一。慢性肺栓塞反复发作，可导致慢性血栓栓塞性肺动脉高压，主要表现为呼吸困难、咯血、胸痛、晕厥、咳嗽等，最终可发展为慢性右心衰竭，具有很高的致残率和致死率。
由于静脉血栓发病隐匿，患者早期无明显临床症状，容易漏诊、误诊，又被喻为临床上的“潜伏炸弹”“隐形杀手”。“大手术或骨折创伤后，长期卧床，年龄大于60岁，癌症、化疗患者，长期久坐、久站的人，孕妇，易栓症家族史等都是静脉血栓的高危人群。”杜春玲教授对此做出提醒:“这些高危人群如果腿部出现疼痛、压痛、肿胀、发红，或不明原因的气促、呼吸急促、胸痛、心跳加快和头晕等症状时，均需警惕静脉血栓、甚至肺栓塞的可能，应及时就医。”
规范抗凝，科学管理血栓相关共病
杜春玲教授指出，很多静脉血栓病例都是由其他疾病引起或继发的。多种疾病可以引起血液粘稠、血流瘀滞以及血管内皮损伤，都可能引起静脉血栓形成。随着人口老龄化的加重，很多患者患有引起血液粘稠的基础疾病，当发生创伤、炎症反应、激素水平变化、长期卧床制动等多重复杂因素时，就会形成复合病，导致血栓形成。例如常见于骨科手术患者，肿瘤患者、妇产患者、内科急重症患者等。所以共病复合病的综合预防与治疗是迫切需要的，才能真正康复。
具有高危因素的人群应定期进行健康检查，尤其是患有心血管疾病或凝血功能异常的人群。定期的血液检查可以帮助医生评估血液的凝固情况，并根据检查结果调整治疗方案或用药。
一些慢性疾病如糖尿病、高血压等会增加血栓形成的风险，因此保持这些疾病的良好控制是预防肺血栓栓塞的重要措施。遵从医生的建议，按时服药并定期复查，可以有效降低肺血栓栓塞的发病风险。
对于高危因素无法解除，或患有血栓相关共病和复合病的患者，坚持规范的抗凝治疗必不可少。抗凝可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和管腔再通，降低肺栓塞等并发症的发生率和病死率，是对抗静脉血栓的核心，贯穿治疗全程。目前，临床上常用的抗凝药物包括传统口服抗凝药物华法林和新型口服抗凝药，如利伐沙班等。目前指南优先推荐新型口服抗凝药用于治疗治静脉血栓。与传统统口服抗凝药相比，新型口服抗凝药有固定剂量，无需常规监测，药物食物相互作用较少，疗效确切，安全性高等优势，对于患者，尤其是老年患者、行动不便患者显著增加了抗凝治疗的依从性。
杜春玲教授进一步强调，规范正确的抗凝治疗，可以影响病情的发展和结局，因此患者必须遵从医嘱进行规范的抗凝治疗以及定期复诊，切不可因为症状减轻而随意停药或私自调整剂量与用法，否则将面临复发或者出血风险，严重者甚至可因突发肺栓塞危及生命。
加强VTE防治能力建设，提升规范预防
有数据显示，60%的静脉血栓栓塞症发生在住院期间或者出院后30天发生。因此，开展院内VTE防治管理，乃至构建各级医院VTE院内防治管理体系尤为重要。“提高静脉血栓栓塞症规范预防率”被列入了2021年至2023年的国家医疗质量安全改进十大目标中。中山医院青浦分院呼吸与危重症科针对肺血栓栓塞患者制定了规范详尽的诊治流程。杜春玲教授介绍，医生利用评分工具来评估肺栓塞的可能性，进行早期识别和风险分层。同时优化诊断流程，对于低至中等风险患者，可首先进行血浆D-二聚体检测。如果结果正常，基本可以排除肺栓塞的可能。如果D-二聚体升高，则需行进一步的影像学检查。对疑似高风险患者或D-二聚体升高的患者，应进行肺动脉CT血管造影(CTPA)，这是目前诊断肺栓塞最常用的有效方法。对于CTPA禁忌的患者，可以考虑进行通气/灌注扫描(V/Q扫描)。
一旦诊断明确或临床高度怀疑肺栓塞，应评估出血风险，立即启动抗凝治疗。根据患者的风险评估，选择合适的抗凝策略。对于血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者，考虑进行系统性溶栓治疗，以快速溶解血栓，恢复血流。对于血流动力学相对稳定但右心功能不全的中危患者，应密切监护，根据病情发展情况选择溶栓治疗的时机。
治疗中需要充分平衡肺栓塞复发的风险与抗凝治疗带来的出血风险。基于患者的临床特点，如基础疾病、年龄、体重等，选择合适的药物剂量及治疗方案。对于特定人群，如妊娠患者或肾功能不全患者，需特别注意抗凝药物的选择和剂量调整。
对于明确的肺栓塞患者，需要根据患者的复发风险来决定抗凝疗程的长短。对于首次发生的短暂诱因引起的肺栓塞，在去除诱因后，通常建议抗凝3-6个月。对于诱因不明的肺栓塞或复发性肺栓塞，可能需要更长时间的抗凝治疗甚至终身抗凝。
定期随访的目的是，重点评估患者抗凝期间的出血风险、肝肾功能及复发情况，必要时调整治疗方案。
杜春玲教授表示，肺栓塞的诊疗往往涉及多学科团队的协作，包括急诊科、呼吸科、心内科、影像科等。通过多学科协作，可为患者提供更精准、快速的诊断和个体化治疗方案。呼吁患者出院后需了解长期抗凝的风险与获益，遵循医嘱按时服药，并定期进行随访。
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